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新农合门诊报销政策

 

发布时间:2014-7-16 16:50:53 阅读:


  一、普通门诊

(一)报销范围

中药、中医诊疗技术治疗的门诊费用

      (二)报销比例

门诊报销不设起付线,凡参合农民在我院医院使用中药、中医诊疗技术治疗的门诊费用每人每天新农合补偿不超过42元(含一般诊疗费、药费、检查费用等),门诊费用补偿低于限费标准,病人按实际费用的50%进行报销。

      (三)材料

  1、医疗证、户口本或身份证(用于核对参合患者身份,保证人、证相符)。

2、发票(第二联报销联,背面签名、按手印)。

   3、处方

二、特殊门诊

(一)报销范围

《海南省新农合统筹基金支付门诊治疗特殊病种目录》包括25种特殊病种:

1.各种恶性肿瘤(放化疗)

2.慢性肾功能衰竭(血透腹透治疗)

3.器官移植术后(抗排异治疗)

4.再生障碍性贫血

5.血友病

6.脑中风(偏瘫)

7.帕金森氏综合症

8.高血压(Ⅲ期)

9.糖尿病(并发症)

10.精神病(精神分裂症)

11.结核病(活动期)

12.老年性白内障(晶体植入治疗)

13.肝胆、泌尿系统结石(震波碎石治疗)

14.肝硬化(失代偿期)

15.小儿脑性瘫痪(门诊康复治疗)

16.心脏病并发心功能不全

17.冠心病(心肌梗塞)

18.慢性阻塞性肺气肿及肺心病

19.甲状腺功能亢进(减退)

20.风湿(类风湿)性关节炎

21.重症肌无力

22.系统性红斑狼疮

23.地中海贫血

24.重性精神病

25.耐多药肺结核。

 

(二)报销比例

凡符合《海南省新农合统筹基金支付门诊治疗特殊病种目录》规定的病种,且近两年内有此特殊病种住院治疗记录的患者,在省内指定的专科医院和二级或二级以上定点直报医院治疗的门诊费用补偿不设起付线,按60%进行报销,实行医院垫付即时结报。

各种恶性肿瘤(放、化疗)、慢性肾功能衰竭(血透、腹透治疗)、器官移植术后(抗排异治疗)、再生障碍性贫血、血友病、地中海贫血、重性精神病、耐多药肺结核等8种特殊病种,其可补偿的门诊费用参照同级医院住院补偿政策(75%)执行。

以上规定的8种特殊病种之外的其他病种补偿的最高报销金额为10000元,门诊治疗特殊病种补偿费用从住院统筹基金中支出。

(三)材料

 1、医疗证、户口本或身份证(用于核对参合患者身份,保证人、证相符)。

      2、疾病诊断书

3、发票(第二联报销联,背面签名、按手印)、清单、结算单

 

门诊统筹补偿实行总额预付,包干使用,超支不补。严格控制定点医疗机构的门诊次均费用;门诊处方用药实行定量管理,原则上单人次门诊处方用药量急诊患者不得超过3日,普通患者不得超过7日,在规定时间内同类药品不得重复开方;对抗生素的联合使用原则上不得超过两个品种,医疗机构每年抗生素联合使用超过两个品种的处方比例须≤15%;除抗严重过敏、抗高热惊厥等急救情况下,原则上不得使用激素,医疗机构每年使用激素的处方比例须≤10%;输液治疗应按照《临床诊疗技术操作规范》要求的适应症严格限制,坚持口服药能治疗的,不用肌肉注射治疗肌肉注射治疗能解决的,不用输液治疗,医疗机构每年输液治疗的比例须≤30%。对门诊治疗中违规使用抗生素、激素和超范围输液治疗的定点医疗机构,由市农合办拒付其违规的报销费用,并上报市卫生局据实扣罚其服务质量保证金。具体门诊统筹方案另行制定。

 

 

            琼海市合作医疗管理委员会

                                          琼海市人民医院医保办

                                            2014-07-01