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城镇从业人员基本医疗保险门诊特殊病种报销政策

 

发布时间:2014-7-16 16:28:32 阅读:


一、门诊报销补偿范围及标准

1、报销范围

符合《海南省基本医疗保险统筹基金和国家公务员医疗补助支付门诊治疗病种目录》规定的下列病种之一者,可以申请特殊病种门诊治疗:

1)恶性肿瘤(放疗、化疗)

2)慢性肾功能衰竭(血液透析治疗、腹膜透析治疗)

3)器官移植术后(抗排异治疗)

4)脑中风(偏瘫)

5)帕金森氏综合症

6)高血压(Ⅲ期)

7)糖尿病(并发证)

8)慢性再生障碍性贫血

9)精神病

10)结核病(活动期)

11)老年性白内障(晶体植入治疗)

12)肝胆、泌尿系统结石(震波石治疗)

13)肝硬化(失代偿期)

14)系统性红斑狼疮

二、特殊病种门诊治疗的申请和认定

 特殊病种门诊治疗统筹基金支付待遇的有效期为二年,过期应重新申请。白内障摘除并人工晶体植入治疗,肝胆、泌尿系统震波石治疗当次有效。各种恶性肿瘤(放疗、化疗),结核病(活动期)的有效期按疗程确定。需要继续治疗应重新申请。当月住院治疗者,不再享受门诊特殊疾病待遇。

 

三、门诊特殊病种的定额结算办法及标准

门诊特殊病种统筹基金支付费用实行定额管理。门诊特殊病种的医疗费用,必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目及收费标准;起付标准、统筹帐户和个人支付比例按基本医疗保险有关规定执行。在一个结算年度内,门诊特殊病种待遇支付费用与住院待遇支付费用累计总额不能超过封顶线。除老年性白内障、肝胆和泌尿系统结石、结核病、精神病的门诊医疗费用不扣起付线外,其它门诊特殊病种的起付标准按基本医疗保险有关规定执行。已支付过起付线,再次在门诊治疗特殊病种或住院治疗时只须补足不同等级医疗机构起付标准的差额部分。符合统筹基金支付的费用,我院通过结算系统报销,然后报琼海市社会保险事业局审核后给付,按月结算。应由个人支付的费用由本人直结与我院结算。同一患者患有两种以上特殊疾病,只按最高一种疾病标准支付。 参保病人门诊治疗费用实行单列,不列入定点医院当年度的住院统筹基金定额。

 城镇从业人员基本医疗保险门诊特殊疾病病种和定额标准

病种

进入报销范围最高限额

在职(88%

退休(90%

1

恶性肿瘤(放疗、化疗)

 

按参保人具体治疗情况确定

88%

90%

2

慢性肾功能衰竭

血液透析治疗

4500/

3960

4050

腹膜透析治疗

4000/

3520

3600

3

器官移植术后(抗排异治疗)

移植术后半年内每月4000元、半年后每月3500

88%

90%

4

慢性再生障碍性贫血

470/

413.6

423

5

脑中风(偏瘫)

370/

325.6

333

6

帕金森氏综合症

370/

325.6

333

7

高血压(Ⅲ期)

370/

325.6

333

8

糖尿病(并发症)

370/

325.6

333

9

肝硬化(失代偿期)

370/

325.6

333

10

精神病

300/

264

270

11

老年性白内障(晶体植入治疗)

2500/

2200

1980

12

肝胆、泌尿系统结石(震波石治疗)

630/

554.4

567

13

系统性红斑狼疮

370/

325.6

333

14

结核病(活动期)

初治病人(全疗程6个月)

337/

296.56

303.3

复治病人(全疗程8个月)

315/

277.2

283.5

             

 

 

                                         琼海市人民医院医保办

                                                           2014年7月10日