首页-就诊指南 - 医保政策 - 琼海市新型农村合作医疗实施办法

琼海市新型农村合作医疗实施办法

 

发布时间:2013-9-24 12:07:27 阅读:


第一章     

第一条 为提高农民健康水平,切实解决农民因病致贫、返贫问题,促进农村经济发展,维护社会稳定,根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发[2002]13号)和《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》(国办发[2003]3号)精神,按照省政府的统一部署,结合我市实际,制定本实施办法。

第二条 本办法所称的新型农村合作医疗(以下简称新农合)是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主、互助共济的新型农村合作医疗制度。

第三条 新农合制度遵循“政府组织引导,尊重群众意愿;多方筹集资金,保证收支平衡;实行市级统筹,突出大病重病;报销及时兑现,接受社会监督”的原则组织实施,坚持以收定支,收支平衡,保障适度,略有结余;坚持以住院补偿为主,兼顾门诊受益面,统筹兼顾,保障基本;坚持新新合补偿与民政医疗救助相结合,扩大和提高重大疾病病种范围和保障水平;坚持设立省级调剂金实行省级统筹,统一补偿方案,分类指导,规范运行;坚持分级医疗,差别支付,引导患者合理分流、合理就医;坚持多种支付方式改革创新,控制医药费用不合理增长。

第四条 凡户籍在本市的农业人口(不含正在服役的义务兵、在校大学生〈统招生、转户口〉和服刑人员;但农垦系统、华侨农场的农业人口可按照自愿和属地化的原则纳入),以及因城市建设征地农转非且未参加城镇居民基本医疗保险的城区居民,均可以家庭户为单位在户籍所在地自愿参加新农合(以下简称参合)。部分非本市户籍的农村常住人口,可先登记参合,但必须在参合后及时将户籍迁移至本市。

第五条 参合人员享有按规定要求的服务和医药费用补偿的权利和对新农合进行监督的权利;同时有按期缴纳新农合资金和遵守新农合各项规章制度的义务。

第六条 参合农民应于规定时间内(每年的910月)缴交下一保障期的参合费用,参合人员的保障期于下一年度的11日开始,为期一年。

农民参合凭户口簿和身份证进行注册登记,以户为单位办理登记手续。

第七条 农村五保户、低保家庭和重度残疾人等困难群体的参合费用,由市民政部门从农村救助资金中解决。

第二章   组织机构及职责

第八条 市政府成立由市领导、有关部门领导和参合农民代表组成的市新型农村合作医疗管理委员会(以下简称市农合委),负责全市合作医疗的组织、协调、监督和管理工作。农合委的职责是:制定和修改新农合实施办法;审定年度新农合实施方案;负责实施办法和年度方案的组织实施及检查督促;资金的筹集、管理;资金预算、决算的审定;组织考核奖惩等。

市农合委下设办公室,全称为琼海市新型农村合作医疗管理委员会办公室(以下简称市农合办),为卫生局下属事业单位,是新农合的经办机构,负责日常业务工作。主要职责是:

(一)制定年度新农合工作方案,建立和完善各项管理规章制度;

(二)对全市新农合制度运行进行协调、监督和管理;

(三)负责全市新农合基金的筹集和管理;

(四)编制新农合基金的预决算方案;

(五)负责参合农民医疗费用补偿的审批;

(六)负责核准定点医疗机构以及监督其服务和费用水平;

(七)负责对违反新农合规定的行为进行查处;

(八)对下级新农合管理人员进行培训和考核;

(九)建立并完善新农合信息管理系统,负责新农合信息的收集、整理、分析、使用及传递;

(十)为参合人员提供咨询服务等。

第九条 各镇政府成立以镇长为主要负责人的镇新农合医疗管理委员会,负责本镇新农合的组织、协调、管理和指导工作。

镇新农合管理委员会下设办公室,办公室设在镇人民政府(以下简称镇农合办)。其职责是:负责本镇农民参合费用筹集的宣传、动员工作;监督医疗服务质量;对村级新农合管理人员进行培训和考核;执行市农合委各项管理规定;完成市农合办交办的其他工作等。

各镇财政负责本辖区内农民参合费用的收缴工作,通过“海南省新型农村合作医疗信息管理网络”管理参合农民的家庭基础信息资料。

第十条 各村委会相应成立新农合管理小组,并指定专人负责。主要职责是:协助筹集农民参合资金;收集并公开有关信息;积极引导和监督参合农民的就医行为。

第十一条 新农合定点医疗机构设立新农合管理站,负责参合患者住院、门诊治疗费用的报销补偿初审工作;完成市农合办交办的其他工作等。

第十二条 市农合办工作人员由市政府公开录用或调剂解决,设置费用审核、稽核、会计、出纳、信息统计、审批(领导岗)、档案管理等岗位,其中费用审核岗分别设置初审岗和复核岗。初审岗位和复审岗位、会计岗位和出纳岗位、会计岗位和稽核岗位、会计岗位和信息统计岗位、会计岗位和审核岗位、审核岗位和稽核岗位、审核岗位和出纳岗位人员不能兼任。

市农合办人员工资、工作经费列入市财政预算,不得从新农合资金中提取。镇农合办、村管理小组工作经费由各镇财政负责解决。

第三章   基金的筹集与管理

第十三条 新农合基金实行农民个人缴费、集体适当扶持、地方财政补助、省及中央财政转移支付予以资助的筹资机制。鼓励、倡导集体经济组织、社会团体和个人扶持资助新农合。

第十四条 筹资水平

筹资标准按照省、市相关文件规定执行。

第十五条 筹资方式

(一)农民个人缴纳的新农合资金,由各镇财政所出具“海南省政府非税一般缴款书——新型农村合作医疗基金收款收据”统一代收,并及时存入市财政局开设的“琼海市新农合基金财政社保专户”。

(二)市级财政补助资金由市级财政根据我市参合人口数和补助标准足额安排,纳入财政年度预算,并及时将补助资金直接支付到 “琼海市新农合基金财政社保专户”。

(三)省级财政补助资金由省级财政核实我市参合人口数后,根据补助标准足额安排,并及时将补助资金直接支付到“琼海市新农合基金财政社保专户”。

(四)中央财政补助资金,经财政部驻海南财政监察专员办事处核实我市参合人口数后,由中央财政足额安排补助资金,经省级财政直接支付到 “琼海市新农合基金财政社保专户”。

(五)市级财政承担的新农合补助资金,原则上应先于上级财政支付到位。

第十六条 新农合基金实行财政专户管理,专款专用,不得挤占挪用。市农合办要建立健全基金预、决算制度,内部财务会计制度和审计制度。

第十七条 市农合办要按照“以收定支,收支平衡”的原则,认真编写新农合资金年度预算,送市卫生局、财政局审核后,报市人民政府批准。年度终末,要及时编制新农合基金年度决算,报市农合委审核,报送市农合委成员单位并接受检查和监督。

第十八条 新农合基金管理实行市级统筹、总量控制、超支不补、结余转存的办法。统筹基金累计结余一般不超过当年筹集的统筹基金总额的25%,其中当年统筹基金结余一般不超过当年筹集的统筹基金总额的15%。

第十九条 参合农民的一切医药费用由接诊医疗机构填写清单,并由患者本人或其家属签字。凡未经患者本人或其家属签字的医药费用,不予以补偿。

第四章   基金的分配和使用

第二十条 基金的分配

新农合基金分为住院统筹基金、门诊统筹基金和风险储备基金三个部分。原则上门诊统筹基金比例不超过当年筹资总额的20%,住院统筹基金比例不低于当年筹资总额的80%(含10%风险基金)。

(一)住院统筹基金:主要用于参合人员住院医药费用补偿和特殊病种大额门诊医药费用补偿。

(二)门诊统筹基金:主要用于参合人员在统筹区域内的镇、村两级的门诊统筹医药费用和一般诊疗费用补偿。

(三)风险储备基金:主要用于防范新农合基金的超声风险。其中在风险基金中按上年度统筹基金收入的5%额度提取省级调剂金上缴至省级财政专户实行省级统筹,省级调剂金管理使用按《海南省新农合省级统筹调剂金管理使用暂行办法》。风险基金达到规定的数额后不再继续提取,动用风险储备基金必须通过市农合委审批同意,动用后应于下一年度按规定及时补充到应有的规模,风险基金可从历年结余的统筹基金中提取。

第二十一条 基金的补偿范围

新农合基金的补偿范围包括门诊和住院的补偿。门诊统筹补偿为一般门诊医药费用的报销;住院补偿为住院医药费用、特殊病种大额门诊医药费用的报销和正常分娩补助等。医药费用补偿严格按照《海南省新农合病种目录》、《海南省新农合门诊治疗病种目录》、《海南省新农合药品目录》、《海南省新农合诊疗项目管理规定》和《海南省新农合医疗服务设施管理规定》执行,将9类残疾人康复项目纳入新农合支付范围,具体康复项目和限定支付范围按琼卫农卫[2010]28号文件要求执行,同时将输血项目按特殊材料纳入新农合报销范围。

(一)病种目录

1、《海南省新农合病种目录》内容包括《海南省城镇从业人员基本医疗保险病种目录》(琼人劳保[2002200号)规定的所有病种,另新增20种儿科病种(见附件1)。

2、《海南省新农合统筹基金支付门诊治疗特殊病种目录》包括25种特殊病种:各种恶性肿瘤(放化疗)、慢性肾功能衰竭(血透、腹透治疗)、器官移植术后(抗排异治疗)、再生障碍性贫血、血友病、脑中风(偏瘫)、帕金森氏综合症、高血压(Ⅲ期)、糖尿病(并发症)、精神病(精神分裂症)、结核病(活动期)、老年性白内障(晶体植入治疗)、肝胆、泌尿系统结石(震波碎石治疗)、肝硬化(失代偿期)和小儿脑性瘫痪(门诊康复治疗)、心脏病并发心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、甲状腺功能亢进(减退)、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、地中海贫血、重性精神病、耐多药肺结核。

3、凡《海南省新农合病种目录》和《海南省新农合门诊治疗病种目录》规定的统筹基金应当支付医疗费用的病种,由新农合统筹基金按规定支付医药费;属《海南省新农合病种目录》规定的统筹基金不予支付医疗费用的病种,新农合统筹基金不予支付医药费。

4、既未列入统筹基金支付医药费的病种,又未列入统筹基金不予支付医药费的病种,须先由各定点医疗机构申请并经市农合委批准同意后,统筹基金方能支付医药费。

(二)药品目录

1、按照《海南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》、《关于印发海南省新型农村合作医疗药品目录的通知》(琼农合[2008]2号)、《国家基本药物目录(基层医疗机构配备使用部分)(2009版)》和《海南省执行国家基本药物政策增补品种目录(2012版)》(琼卫药招办[2012]1号)文件要求执行。进口药品原则上不纳入新农合报销范围。

2、《海南省新农合药品目录》不包含医院制剂。对省级食品药品监管部门批准的治疗性医院制剂,要在征求省级卫生、中医药、食品药品监管等部门及有关专家意见的基础上,制定纳入新农合支付范围的医院制剂目录,明确支付办法,并纳入新农合定点协议的范围。

(三)诊疗项目管理

1、新农合基金不予支付费用的诊疗项目范围:

    ⑴.服务项目类

挂号费、院外会诊费、病历工本费等;

出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护理等;

特需医疗服务项目。

    ⑵.非疾病治疗项目类

各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等;

各种减肥、增胖、增高项目;

各种预防、保健性的诊疗项目;

各种医疗咨询、医疗鉴定。

⑶.诊疗设备及医用材料类

应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、微电极导向立体定向治疗术等大型医疗仪器、设备进行的检查、治疗项目;

门诊应用CT、彩超和单次超过100元的检查、化验项目;

眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器、眼科准分子激光治疗等康复性器具;

各种自用的保健、按摩、康复检查、治疗器材和用品。

⑷.治疗项目类

各类器官或组织移植的器官源或组织源;

除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;

近视眼的矫形术(斜视眼的矫形术纳入补偿范围)

气功疗法、音乐疗法(精神病治疗除外)、保健性的营养疗法、磁疗等治疗项目。

各类门诊手术。

⑸.其他

在非定点医疗机构发生的医药费用;

医疗事故及交通意外应当由责任方承担或赔偿的医药费用;

医药费用中已经由医疗机构减免的部分;

违反国家相关政策规定,应由责任人承担的医药费用;

各种不育(孕)症、性功能障碍、计划生育相关手术及后遗症和并发症;

各种科研性、临床验证性的诊疗项目;

政府另行补助的公共卫生服务项目及其他已享有专项资金补助的项目;

由工伤或生育保险基金支付的治疗项目及其他已获得由政府主办的基本医疗保险补偿的项目;

因故意犯罪、酗酒、斗殴、吸毒、自杀、自残(精神病除外)、医疗事故等发生的检查、诊断和治疗项目;

其他不属于新农合报销范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施的费用。

2、新农合基金支付部分费用的诊疗项目范围:

⑴.诊疗设备及医用材料类

χ-射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置(γ-刀、χ-刀)、心脏及血管造影χ线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器,体外震波碎石,高压氧治疗等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;

医用材料是指新农合定点医疗机构根据参合患者病情需要必须使用的,单价在1000元(含1000元)以上的心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内转换的人工器官、体内放置材料、输血项目和省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。

⑵.治疗项目类

肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植;

心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。

3、参合人员发生的诊疗项目费用,属于新农合基金不予支付费用诊疗项目范围的,新农合基金不予支付。属于新农合基金支付部分费用诊疗项目范围的,先由参合人员按规定比例自付后,再按新农合的规定支付。对于既不属于新农合不予支付费用范围,也不属于支付部分费用范围,但却属于海南省发展改革厅、海南省卫生厅《关于印发〈海南省医疗服务价格〉的通知》(琼发改价格[2004231号)规定内的诊疗项目的,其费用可按新农合的规定支付。

4、经发改、卫生部门批准增设的诊疗项目需纳入新农合支付费用范围的,由定点医疗服务机构提出申请,省卫生厅根据本省新农合基金的支付能力,兼顾本省临床医疗的实际需求和医疗技术发展,在国家新农合诊疗项目范围调整的基础上适时进行调整。

(四)医疗服务设施管理

1、新农合医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的,参合人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门(急)诊留观床位费。对已包含在住院床位费或门(急)诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用,新农合基金不予支付,定点医疗机构也不得再向参合人员单独收费。

2、新农合基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括:

⑴.就(转)诊交通费、急救车费;

⑵.空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;

⑶.陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、膳食费;

⑷.文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

3、住院床位费按30/床日纳入报销,不足30/床日按实际费用纳入报销。

4、定点医疗机构要公开床位收费标准和新农合床位费支付标准,在安排病房或门(急)诊留观床位时,应将所安排的床位收费标准告知参合人员或家属。参合人员可以根据定点医疗机构的建议,自主选择不同档次的病房或门(急)诊留观床位。由于床位紧张或其他原因,定点医疗机构必须把参合人员安排在超标准病房时,应首先征得参合人员或家属的同意。

5、参合人员的实际床位费低于新农合住院床位费支付标准的,以实际床位费按新农合的规定支付;高于新农合住院床位费支付标准的,在支付标准以内的费用,按新农合的规定支付,超出部分由参合人员自付。

第二十二条 基金的补偿标准

新农合基金补偿总的原则:以收定支、保障适度、收支平衡,实行分级、分类、按项、按比例补偿。

医药费用补偿的年封顶线为10万元,23类重大疾病年封顶线为20万元,即参合患者在保障期内从新农合统筹基金中获得的各项报销补偿费用(不包括二次补偿费用)累计不超出封顶线。

(一)门诊补偿标准

1、门诊统筹补偿不设起付线,凡参合农民在本市二级以上(含二级)医院使用中药、中医诊疗技术治疗的门诊费用和定点的一级以下(含一级)医疗机构门诊治疗的医药费用按50%进行补偿(不含一般诊疗费)。一般诊疗费补偿执行《关于在基层医疗卫生机构设立一般诊疗费的通知》(琼价价管[2011]266号)的相关规定,其中一级医疗机构一般诊疗费由新农合资金报销8/人次,村卫生室一般诊疗费由新农合资金报销2.5/人次。

门诊统筹补偿实行总额预付,包干使用,超支不补。严格控制定点医疗机构的门诊次均费用;门诊处方用药实行定量管理,原则上单人次门诊处方用药量急诊患者不得超过3日,普通患者不得超过7日,在规定时间内同类药品不得重复开方;对抗生素的联合使用原则上不得超过两个品种,医疗机构每年抗生素联合使用超过两个品种的处方比例须≤15%;除抗严重过敏、抗高热惊厥等急救情况下,原则上不得使用激素,医疗机构每年使用激素的处方比例须≤10%;输液治疗应按照《临床诊疗技术操作规范》要求的适应症严格限制,坚持口服药能治疗的,不用肌肉注射治疗肌肉注射治疗能解决的,不用输液治疗,医疗机构每年输液治疗的比例须≤30%。对门诊治疗中违规使用抗生素、激素和超范围输液治疗的定点医疗机构,由市农合办拒付其违规的报销费用,并上报市卫生局据实扣罚其服务质量保证金。具体门诊统筹方案另行制定。

2、凡符合《海南省新农合统筹基金支付门诊治疗特殊病种目录》规定的病种,且近两年内有此特殊病种住院治疗记录的患者,在省内指定的专科医院和二级或二级以上定点直报医院治疗的门诊费用补偿不设起付线,按60%进行报销,实行医院垫付即时结报。各种恶性肿瘤(放、化疗)、慢性肾功能衰竭(血透、腹透治疗)、器官移植术后(抗排异治疗)、再生障碍性贫血、血友病、地中海贫血、重性精神病、耐多药肺结核等8种特殊病种,其可补偿的门诊费用参照同级医院住院补偿政策执行。

以上规定的8种特殊病种之外的其他病种补偿的最高报销金额为10000元,门诊治疗特殊病种补偿费用从住院统筹基金中支出。

(二)住院补偿标准

乡镇(一级)定点医院不设起付线,分段报销,200元以下(含200元)补偿比例为60%200元以上补偿比例为90%;本市辖区内二级定点直报医院起付线为300元,补偿比例为75%;省二级定点直报医院起付线600元,补偿比例为65%;省三级定点直报医院起付线为800元,补偿比例为60%;省外公立医院起付线为800元,补偿比例为55%

1、在一个结算年度内有二次或二次以上住院的,起付线以累计达到所住院最高级别医院的起付线为封顶。对重点优抚对象、五保户、低保户、重度残疾人等医疗救助对象不设起付线(必须提供民政部门的相关证件)。不设起付线的低保户,原则上以民政部门代缴个人缴纳资金的人员为准。

2、定点医疗机构必须严格执行医院垫付即时结报制度,定点医疗机构未执行垫付即时结报,其应垫付报销费用部分由市农合办在新农合服务质量保证金中予以扣除。非定点直报医疗机构收治参合患者,必须预先告知参合患者其医疗费用不予补偿,并让参合患者签字同意。

3、参合农民就医严格执行转诊审批制度,实行分级定点医疗。辖区内二级医院不能救治的疾病可转诊审批至省二、三级定点医院救治;参合患者不按规定转诊到辖区外的省二、三级定点医院住院,其发生的医疗费用补偿比例降低5%。参合患者在省外公立医院住院,需经过省级三甲定点医院出具转诊证明后,由市农合办审批,参合患者未办理转诊手续,其医药费用不予补偿。辖区外长期居住、外出务工及急诊的参合患者可就近到公立医院住院就医,出具相关证明后(具体应提供《暂住证》或急诊住院证明或务工单位证明及外出务工相关证明等)可参照正常转诊的补偿标准报销,辖区外民营医院住院医疗费用不予报销。

4、使用《海南省新型农村合作医疗药品目录》内的药物,其药品费用全额纳入报销范围,再按规定比例报销。其中使用国家基本药物、中药及中医诊疗技术治疗部分的费用补偿比例在原基础上提高10%

5、住院期间使用新农合基金支付部分费用的诊疗项目,单次(项)特殊设备检查(治疗)项目按90%计入可补偿费用(血透、腹透除外)。

6、本方案所指医用材料是指新农合定点医疗机构根据参合患者病情需要必须使用的,单价在1000元(含1000元)以上的心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内转换的人工器官、体内放置材料、输血项目和省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。新农合定点医疗机构应将医用材料的名称、价格等信息及时向签定服务协议的新农合经办机构登记备案,未经登记备案的,新农合统筹基金不予报销。使用以上医用材料应告知参合患者或其家属,并将所用医用材料的条形码标签粘贴至患者病历(手术记录单)上备查,未经患者或其家属签字同意使用医用材料所产生的费用和因医用材料质量问题造成的经济损失和医疗风险,由定点医疗机构承担。参合人员在定点医疗机构住院,其使用的单个医用材料价格在5万元以下(含5万)的,按以下比例纳入新农合补偿范围(见下表)。参合人员单次住院,在定点医疗机构使用单个医用材料,其单价超过5万元以上,其超出部分新农合基金不予支付。

参合人员使用医用材料纳入新农合补偿范围的比例

价格(元)

纳入新农合补偿范围的比例

1000-10000

90%

10001-20000

85%

20001-30000

80%

30001-50000

75%

7、取得计划生育服务证的参合产妇在各级定点医院住院单胎正常分娩定额补偿500元。双胎及双胎以上,出现合并症、并发症的高危病理性产妇及剖宫产手术的按同级医院住院补偿政策执行。

8、对有责任人的各种意外伤害(如:交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、服毒、在工厂(场)或工地作业时负伤等),新农合基金不予补偿。

对非他人因素发生的意外伤害,住院补偿需实行审批制度,住院期间应向定点医疗机构提出申请,如实填写《新农合意外伤害住院申请补偿审批表》,经统筹地区新农合经办机构核实审批后,定点医疗机构按疾病住院补偿政策执行,实行即时结报。

对核实后仍无法判定有无责任人或责任人无能力赔偿的意外伤害,其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分,按50%比例给予补偿。

因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,按疾病住院补偿政策执行,申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

意外伤害首次出院后再住院所发生的费用,其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。

意外伤害具体分类、补偿范围、审核及报销程度等相关规定另行制定。

9、将0-14岁儿童先天性心脏病、儿童急性白血病(包括急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒白血病)、终末期肾病(血透和腹透)、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、先天性法鲁氏四联征、>14岁先天性心脏病、0-14岁双侧感音神经性耳聋(人工耳蜗植入术H90)等23类疾病纳入重大疾病保障范围,实行病种限价,明显提高保障水平。上述23类疾病患者所发生的符合补偿范围的医疗费用参照《海南省提高农村居民重大疾病医疗保障水平实施方案》的规定执行。

从住院统筹基金中提取一定的资金用于建立大病医疗保险(或大病二次补偿)。原则上,大病医疗保险支付按医疗费用高低分段制定支付比例。优先将23类新农合重大疾病纳入大病医疗保险范围,先由新农合按照重大疾病实施方案中不低于限定费用的70%的比例进行补偿,符合条件救助的由民政给予大病救助,对补偿后个人自付超过大病医疗保险补偿标准的部分,再由大病医疗保险按照不低于50%的比例给予补偿。大病医疗保险支付按医疗费用高低分段制定支付比例,具体方案由省级有关部门另行制定。

10、保障期缴费结束后出生的婴儿,其治疗的医药费用可凭计划生育证明和出生证明以参合父母一方的名义享受新农合的报销补偿,父或母与婴儿的报销补偿合计年封顶10万元,且只在下一保障期开始前有效。

11、省二、三定点医疗机构严格执行《海南省新型农村合作医疗住院按病种限价结算实施方案》的有关规定,属于限价结算管理的病种,要认真制定各病种治疗临床路径,使病种医疗费用符合限定范围。

辖区内二级医疗机构实行住院费用总额预付、按床日付费、按病种限价结算等支付制度,辖区内一级以下(含一级)定点医疗机构实行门诊统筹总额预付制度。具体方案另行制定。

(三)二次补偿标准

每年年终根据合作医疗基金的使用结余情况,由市农合委决定是否针对部分已获得报销补偿,但家庭经济条件特别困难,自付的医药费用相对较高的参合患者进行二次补偿(二次补偿适当向依法出远海作业时患病的渔民倾斜)。根据参合患者的不同情况,二次补偿的金额从500元至20000元不等,补偿费用从统筹基金中支出,不与其他报销费用累计10万元封顶,但原则上当年二次补偿费用和其他报销费用合计不应超过医疗总费用的80%。具体的二次补偿方案由农合委按我市实际情况另行制定。

第二十三条 基金的补偿程序和方法

(一)参合患者凭合作医疗证(医疗健康卡)在本市辖区内指定的定点医疗机构门诊就医,由该定点医疗机构办理门诊统筹补偿。定点医疗机构再凭门诊补偿汇总发票、补偿人员详细清单和医院补偿审批单等有效凭证,报市农合办审核后以转账的形式结付。

患者在指定医院门诊治疗属于《海南省新型农村合作医疗统筹基金支付门诊治疗病种目录》内的疾病,其门诊费用由该定点医疗机构规定办理减免报销,定点医院再凭门诊发票、疾病诊断书、近两年内此特殊病种住院治疗记录、门诊费用详细清单和患者医疗证及身份证复印件等有效证明,上报市农合办审核通过后以转账的形式结付。

(二)参合患者在定点直报医疗机构住院,由该医疗机构的新农合管理站审核后按补偿比例直接给予减免报销。定点医疗机构凭患者的住院正规发票、出院小结、医药费用明细清单、报销结算清单、合作医疗证(医疗健康卡)、患者身份证和户口簿复印件(无身份证或户口簿的,开具派出所证明),及其他相关证明等有效证件(剖腹产、正常分娩的补偿需提供计划生育服务证和出生证明复印件),上报市农合办审核通过后以转账的形式结付。

定点直报的医疗机构必须及时告知患者报销所需的凭证材料以及新农合定点直报的相关规定,如无正当的理由定点直报医疗机构不得允许参合患者返回市农合办办理补偿手续。患者在无正当理由的情况下仍执意要求返回市农合办办理报销手续,定点直报医疗机构应及时要求患者签字确认,农合办将据此不予受理,所发生的损失由患者自负;定点医疗机构未执行垫付即时结报,其应垫付报销费用由市农合办从服务质量保证金中予以扣除。

(三)参合患者确因病情需要需转往省二、三级定点医院或专科医院治疗的,须经过辖区内二级定点医疗机构同意,并填写《转诊审批单》报送市农合办批准;参合患者需要转往省外公立医院治疗的,须经过省级三甲定点医疗机构同意,并填写《转诊审批单》报送市农合办批准,经市农合办批准后患者方可转院治疗,市农合办于办理转诊手续时向患者提供《外省(市)就医核实表》。若转诊医院为定点直报医疗机构,医疗费用报销程序参照本办法第二十三条第二项规定办理;若转入医院为省外公立医疗机构或省内其他市县公立医疗机构,医药费用需先由患者垫付,于出院后半年内由患者本人或其家属凭医疗机构的住院正规发票、出院小结、医药费用明细清单、转诊证明、外省就医核实表、合作医疗证(医疗健康卡)、患者身份证或户口簿复印件(无身份证或户口簿的,开具派出所证明)、患者的银行账户(开户银行由市农合办指定),及其他相关证明等有效证件(剖腹产、正常分娩的补偿需提供计划生育服务证和出生证明复印件),到市农合办申请审核报销。市农合办在受理患者申请次日起通过查询全省病案首页信息系统或发函患者就诊医院核实情况后,在15个工作日内审批结付。

(四)参合农民因急诊或长期居住外地患病住院而不能按规定程序转诊的,可以先行就近在具备条件的公立医疗机构就医。外地长住或外出务工的参合患者在提供外地居住证明或备工单位证明后,其医疗费用报销参照本办法第二十三条第三项规定办理。

(五)非他人因素造成的意外伤患者在住院期间须向定点医疗机构提出申请,在《新农合意外伤害住院补偿审批表》中详细如实地描述外伤经过,并分别由村委会、镇政府作外伤原因调查意见,若外伤涉案或涉及有责任人的交通事故须增加受理案件的派出所或交警部门的责任认定证明。外伤医疗费用在1万元以下(含1万元)的补偿,由定点医疗机构凭村委会、镇政府的外伤原因调查意见进行即时结报;1万元以上费用补偿由村委会、镇政府出具外伤原因调查意见,经市农合办核实审批后再由定点医疗机构即时结报。

(六)参合人员同时参加其他医疗保险的,若其参加的其他医疗保险为从业人员医疗保险或城镇居民基本医疗保险,则参合人员只能在新农合与从业人员医疗保险或城镇居民基本医疗保险之间选择其一进行医药费用的补偿,选择新农合以外的医疗保险进行医药费用补偿的,其参合费用不予退还;若为商业医疗保险则可以同时获得医药费用的补偿,补偿规定不变动,但原则上参合患者获得新农合与商业医疗保险补偿的总和不能超出所发生的医药总费用。参合患者在各级定点医疗机构住院的医药费用实行先医院即时结报,后再凭住院医药费用发票复印件等相关材料向保险公司申请补偿。

(七)参合患者医疗发票遗失,需从就诊的医疗机构复印发票存根,且发票存根复印件必须经过就诊医疗机构、相关单位及本人的盖章证明才能按规定补偿医疗费用,否则不予补偿。

(八)二次补偿程序:若新农合统筹基金当年结余较多,可由市农合办制定具体的二次补偿实施方案,并拟定进行二次补偿的人员名单和每人补偿金额,报市卫生局审核,最后经市农合委批准。二次补偿方案实施前,将二次补偿实施方案、补偿人员名单和每人补偿金额公示到各镇村委会(居委会),公示期不少于一周,以接受群众监督。公示期间群众反映的问题或意见,市卫生局、农合办要认真核实和解决。

第二十四条 地方病、职业病的住院医药费按国家有关规定报销后,其余额再按新农合有关规定补偿。对于应由政府专项补助的公共卫生、婚前检查等服务项目,不列入补偿范围。

第二十五条 已先登记参合的非本市户籍的农村常住人口,在保障期内户籍未迁移至本市之前其医疗费用暂缓报销。

第二十六条 风险储备基金的使用必须经过市农合委审批同意,并接受社会监督。

第五章   定点医疗机构的审批和管理

第二十七条 申请定点医疗机构应具备的基本条件:

(一)取得《医疗机构执业许可证》及相关专业诊疗技术服务准入许可、专业技术人员具备相应的执业资格证件。

(二)具备与相应级别定点医疗机构相适应的规模、功能、技术人员、医疗设备和技术水平,医疗服务规章制度健全,管理规范。

(三)严格执行国家基本医疗服务价格政策和收费标准。

(四)承诺严格执行新农合的相关政策、制度和规定。

(五)具备承担定点医疗服务要求的信息化设施等。

第二十八条 农合办按照有关要求,对提出书面申请及提供完整申报材料的医疗机构进行评估认定,考核合格者方可确定为新农合定点医疗机构。农合办通过媒体及时向社会公布确定的新农合定点医疗机构名单,以方便参合农民就医和接受社会监督。

第二十九条 农合办与取得定点资格的医疗机构签署服务协议书,明确双方责任、权利和义务。根据服务协议书的要求,定点医疗机构须每年向合管办预留一定数额的服务质量保证金(一般按该定点医疗机构上一年度合作医疗报销结算费用总额的5%预留,上一年度报销结算费用总额的5%不足1000元的按1000元预留,超过15万元按15万元预留),市农合办根据《海南省新农合定点医疗机构管理暂行办法(试行)》相关规定,并依此办法组织人员进行定期的检查与不定期的抽查,对定点医疗机构违规行为视情节轻重对其进行通报批评、拒付定点医疗机构违规补偿费用及罚扣服务质量保证金等相应处罚,实行动态监管,罚扣的服务质量保证金其中70%用于奖励执行新型农村合作医疗政策较好的定点医疗机构,30%用于新型农村合作医疗经办机构的工作经费。

第三十条 定点医疗机构实行首诊负责制及双向转诊制度。首诊定点医疗机构要严格转诊制度,原则上实行逐级转诊,既要保证需要转诊的病人及时转诊和治疗,又要控制不应该转诊的病人转出;同时上级医疗机构也要及时将恢复期和康复期病人转回基层定点医疗机构继续康复治疗,以减轻农民经济负担,保证合作医疗资金的合理使用。

第三十一条 定点医疗机构要充分利用海南省新型农村合作医疗信息管理系统进行参合患者医疗费用补偿和网络报账审核,实现电脑联网管理,做到参合患者“在哪住院在哪报销、当天出院当天报销”,以最大程度地便民、利民;同时增加工作的透明度,随时接受管理机构及社会公众的监督。

第六章   合作医疗监督

第三十二条 成立市新型农村合作医疗监督委员会(简称市合监委),由参加新型农村合作医疗的农民代表和监察局、审计局、物价局等部门负责同志组成,定期检查、监督新型农村合作医疗基金使用和管理情况,市农合办每半年向市人大常委会、市政协常委会和新型农村合作医疗监督委员会汇报合作医疗基金的收支、使用情况,主动接受监督。

第三十三条 市农合办要建立举报投诉制度。对举报投诉,要做好详细记录,由专人负责调查处理,在20个工作日内将调查情况通知举报或投诉情况人,并向市农合委报告。

第三十四条 实行合作医疗账目公开制度。市农合办每季度将农民就诊的补偿情况进行一次公布,自觉接受群众的监督。

第三十五条 实行合作医疗基金定期审计制度。审计部门每年要对合作医疗基金收支和管理情况进行审计。

第三十六条 市农合办建立和完善全市合作医疗信息管理系统,对有关信息进行收集、整理和分析,并及时向有关部门反馈,逐步健全新农合基金的监测预警机制。

第七章   考核与奖惩

第三十七条 市农合委组织对全市合作医疗工作进行考核。对合作医疗工作做出贡献的单位和个人,报市政府予以表彰。

第三十八条 参加合作医疗的农民有下列行为之一者,除拒付或向其追回已补偿的医疗费用外,视其情节轻重,给予批评教育;构成犯罪的,依法移交司法机关处理。

(一)因本人原因,不遵守合作医疗实施办法,造成医疗费用不能补偿而无理取闹的;

(二)开虚假医药费收据、处方以及其他相关证明冒领合作医疗补偿资金的;

(三)将本户医疗证转借给他人就诊的;

(四)私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的;

(五)利用合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的;

(六)其他违反合作医疗管理规定的行为。

第三十九条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为者,视情节轻重对其进行通报批评、拒付定点医疗机构违规补偿费用及罚扣质量保证金等相应处罚,并责令限期整改,拒不整改或整改无效的取消该医疗机构的合作医疗定点资格,并向社会公示,造成新农合资金损失的,由该医疗机构负责追回损失的资金,构成犯罪的依法移交司法机关处理。

(一)对合作医疗工作管理措施不到位,违规行为时常发生,影响合作医疗工作正常进行的;

(二)不严格执行合作医疗基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准,分解收费、乱收费,不严格执行国家物价政策的;

(三)不严格执行诊疗规范,不坚持首诊负责制,推诿病人,随意转诊,随意放宽住院指征,滥用检查的;

(四)不严格执行合作医疗有关政策、规定,虚开发票,造成合作医疗资金损失的;

(五)医务人员诊治时不验证、不登记,或为冒名就医者提供方便的;

(六)违反合作医疗用药规定,开人情方、大处方、假处方的;

(七)利用工作之便,搭车开药,或与患者联手造假,将基本用药串换成自费药品、保健用品以及日常生活用品的;

(八)未征得患者本人或家属同意签名而发生的医疗费用;

(九)其他违反合作医疗管理规定的行为。

第四十条 市农合办、各镇农合办、各村合管组工作人员利用工作之便挪用、套用、占用合作医疗基金的,或受他人请托不按规定多报销医疗费用,除追回损失的资金外,对责任人给予行政处分,构成犯罪的依法移交司法机关处理。

第八章   附则

第四十一条 本办法中有关规定若与法律法规或上级规定不一致的,以法律法规或上级规定为准。

第四十二条 本办法自201341日起实施,原海农合[2012]2号文件废止,本办法涉及的有关问题由市农合办负责解释。

附件:1.《海南省新型农村合作医疗病种目录》

2.《海南省新型农村合作医疗药品目录》

3.《琼海市新型农村合作医疗定点直报医疗机构名单》

 

 

 

附件1

海南省新型农村合作医疗病种目录

  

《海南省新型农村合作医疗病种目录》内容包括《海南省城镇从业人员基本医疗保险病种目录》(琼人劳保[2002200号)规定的所有病种,及新增下列儿科病种:

1、营养不良(中度或重度)

2、维生素D缺乏性抽搐症

3、幼年类风湿性关节炎

4、皮肤粘膜淋巴结综合征

5、儿童麻疹(有合并症)

6、水痘(有合并症)

7、幼儿急疹(有合并症)

8、流行性感冒出现合并症如支气管炎或肺炎或心肌炎

9、小儿腹泻合并水、电解质紊乱

10、营养性贫血(中、重度)

11、地中海贫血

12、血友病

13、热性惊厥

14、小儿癫痫

15、脑性瘫痪(有合并症需要手术治疗)

16、瑞氏综合征

17、小儿急性偏瘫

18、脑积水(手术治疗)

19、抽动障碍(重症)

20、苯丙酮尿症

 

 

 

附件2

海南省新型农村合作医疗药品目录

 

《海南省新型农村合作医疗药品目录》内容包括《国家基本药物目录(基层部分)》及《海南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》规定的所有药品品种,和新增以下儿科药品品种(新增品种属乙类药品):

新增儿科药品品种(西药类)

序号

药品名称

剂型

备注

1

小儿复方氨基酸

注射剂

 

2

赖氨酸肌醇维生素B12

口服液

 

3

可乐定

注射剂

限于儿童生长激素缺乏

4

亮丙瑞林

注射剂

限用于儿童性早熟

5

曲普瑞林

注射剂

限用于儿童性早熟

6

环孢素

口服常释剂型

限儿童难治性肾病综合征

7

左旋肉毒碱素

注射剂

限用于脑性瘫痪

8

双歧杆菌二联活菌

颗粒剂

 

9

小儿速效感冒片

口服常释剂型

 

10

双氯芬酸钠

栓剂

 

11

小儿百服宁糖浆

口服液

 

12

小儿氨酚黄那敏

颗粒剂、片剂

 

新增儿科药品品种(中成药类)

序号

药品名称

1

炎琥宁

2

小儿肺炎散

3

双黄莲口服液

4

健脾散

5

鱼腥草口服液

6

清开灵颗粒

7

玉屏风颗粒

8

小儿清热解毒口服液

9

黄栀花口服液

10

猴枣散

11

儿童清肺口服液

12

羚贝止咳露

 

 

 

附件3

琼海市新型农村合作医疗定点直报医疗机构

 

1、省三级医疗机构:省人民医院、省中医院、省农垦总局医院、海南医学院附属医院、解放军187医院、海口市人民医院、省农垦三亚医院、海口市中医医院、解放军总医院海南分院、海南省眼科医院(中山大学中山眼科中心海南眼科医院)。

2、省二级医疗机构:省妇幼保健院、省安宁医院、省老年病医院、省武警总队医院、省武警边防总队医院、解放军425医院、海口市妇幼保健院、省皮肤病医院、省第三人民医院、海南妇产科医院、海南眼科医院、海南现代妇婴医院、海南省中西医结合医院、平山医院、海南骨科医院、海南博德精神病医院。

3、辖区内二级医疗机构:市人民医院、市中医院、市妇幼保健院。

4、辖区内一级及一级以下医疗机构:琼海市皮肤性病防治所、长坡中心卫生院、阳江中心卫生院、华侨医院、嘉积卫生院、温泉卫生院、上埇卫生院、泮水卫生院、大路卫生院、博鳌卫生院、潭门卫生院、福田卫生院、朝阳卫生院、塔洋卫生院、烟塘卫生院、万泉卫生院、石壁卫生院、新市卫生院、龙江卫生院、文市卫生院、九曲江卫生院、会山卫生院、彬村山华侨农场中心卫生院、海南省农垦东平医院、海南省农垦东太医院、海南省农垦东红医院、海南省农垦东升医院、健平医院、复康门诊部、爱华社区卫生服务中心、环市社区卫生服务站、银海社区卫生服务站、前进社区卫生服务站、嘉积镇桥头村委会卫生室、嘉积镇勇敢村委会卫生室、嘉积镇龙池村委会卫生室、嘉积镇大礼村委会卫生室、嘉积镇东山村委会卫生室、嘉积镇俸田村委会卫生室、嘉积镇龙阁村委会卫生室、嘉积镇里邦村委会卫生室、嘉积镇泮水村委会卫生室、嘉积镇新朝村委会卫生一室、嘉积镇黄崖村委会卫生室、嘉积镇龙寿村委会卫生室、嘉积镇乌石村委会卫生室、嘉积镇逢龙村委会卫生院、嘉积镇官塘村委会卫生院、嘉积镇益群村委会卫生室、嘉积镇军屯委会卫生院、嘉积镇万石村委会卫生室、嘉积镇温泉村委会卫生室、博鳌镇北山村委会卫生室、博鳌镇海燕村委会卫生室、博鳌镇北岸村委会卫生室、博鳌镇乐城村委会卫生室、博鳌镇莫村村委会卫生室、博鳌镇田埇村委会卫生室、博鳌镇培兰村委会卫生室、博鳌镇博鳌村委会卫生室、博鳌镇东海村委会卫生室、博鳌镇东屿村委会卫生室、博鳌镇朝烈村委会卫生室、石壁镇岸田村委会卫生室、石壁镇赤坡村委会卫生室、石壁镇南通村委会卫生室、石壁镇南星村委会卫生室、石壁镇石壁村委会卫生室、石壁镇水口仔村委会卫生室、石壁镇下朗村委会卫生室、塔洋镇福寨村委会卫生室、塔洋镇联丰村委会卫生室、塔洋镇千秋村委会卫生室、塔洋镇里文村委会卫生室、塔洋镇群良村委会卫生室、塔洋镇诗书村委会卫生室、塔洋镇珍寨村委会卫生室、塔洋镇联先村委会卫生室、大路镇安竹村委会卫生室、大路镇大路村委会卫生室、大路镇马寨村委会卫生室、大路镇美容村委会卫生室、大路镇青天村委会卫生室、大路镇石桥村委会卫生室、大路镇新村村委会卫生室、大路镇云满村委会卫生室、大路镇湖仔村委会卫生室、大路镇蔗园坡村委会卫生室、龙江镇滨滩村委会卫生室、龙江镇博文村委会卫生室、龙江镇蓝山村委会卫生室、龙江镇龙江村委会卫生室、龙江镇蒙养村委会卫生三室、龙江镇南面村委会卫生室、龙江镇深造村委会卫生室、龙江镇中洞村委会卫生室、龙江镇南正村委会卫生室、万泉镇博山村委会卫生室、万泉镇加城村委会卫生室、万泉镇南轩村委会卫生室、万泉镇文南村委会卫生室、万泉镇文曲村委会卫生室、万泉镇西河村委会卫生室、万泉镇丹村村委会卫生室、万泉镇夏坡村委会卫生室、万泉镇文台村委会卫生室、万泉镇沐皇村委会卫生室、万泉镇大雅村委会卫生室、万泉镇光耀村委会卫生室、万泉镇南轩村委会卫生一室、万泉镇罗凌村委会卫生室、潭门镇旧县村委会卫生室、潭门镇墨香村委会卫生室、潭门镇日新村委会卫生室、潭门镇潭门村委会卫生室、潭门镇草塘村委会卫生室、潭门镇草塘村委会卫生一室、潭门镇旧县村委会卫生室、潭门镇旧县村委会卫生一室、潭门镇墨香村委会卫生一室、潭门镇潭门村委会卫生一室、潭门镇北埇村委会卫生室、潭门镇多亩村委会卫生室、潭门镇福田村委会卫生室、潭门镇社昌村委会卫生室、潭门镇苏区村委会卫生室、中原镇山仙村委会卫生室、中原镇中原村委会卫生室、中原镇蓬莱村委会卫生室、中原镇黄思村委会卫生室、中原镇大锡村委会卫生室、中原镇锦武村委会卫生室、中原镇锦武村委会卫生一室、中原镇迈汤村委会卫生室、中原镇中原村委会卫生二室、中原镇联光村委会卫生室、中原镇排沟村委会卫生室、中原镇星池村委会卫生室、中原镇书斋村委会卫生室、中原镇沙坡村委会卫生室、中原镇乌皮村委会卫生室、中原镇新华村委会卫生室、阳江镇红色村委会卫生室、阳江镇阳江村委会卫生室、阳江镇益良村委会卫生室、阳江镇龙山村委会卫生室、阳江镇题榜村委会卫生室、阳江镇群联村委会卫生室、阳江镇老区村委会卫生室、阳江镇棉坡村委会卫生室、阳江镇利试考村委会卫生室、阳江镇棉坡村委会卫生室、阳江镇文市村委会卫生室、会山镇大火村委会卫生室、会山镇沐塘村委会卫生室、会山镇三洲村委会卫生室、会山镇溪仔村委会卫生室、会山镇沐塘村委会卫生一室、长坡镇长坡村委会卫生室、长坡镇良玖村委会卫生室、长坡镇孟文村委会卫生室、长坡镇欧村村委会卫生室、长坡镇青葛村委会卫生室、长坡镇社学村委会卫生室、长坡镇东塘村委会卫生室、长坡镇多异村委会卫生室、长坡镇福头村委会卫生室、长坡镇牛角村委会卫生室、长坡镇文子村委会卫生室、长坡镇椰林村委会卫生室、长坡镇大头坡村委会卫生室、长坡镇福石岭村委会卫生室、长坡镇黄号村委会卫生室、长坡镇伍园村委会卫生二室、长坡镇烟塘村委会卫生室、长坡镇长山园村委会卫生一室、长坡镇礼昌村委会卫生室。

5、统筹地区新农合实行各市县定点公立医疗机构互认制度。参合农民至省内其他市县定点公立医疗机构住院,按本统筹地区新农合补偿实施方案规定执行(三沙市人民医院按一级医疗机构标准补偿)。

6、定点直报医疗机构分级如有变动,以省级相关文件定级为准。