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城镇居民基本医疗保险暂行办法

 

发布时间:2013-9-24 12:04:27 阅读:


    一、报销补偿范围
    (一)病种目录
    1.参保患者所患疾病必须符合《海南省基本医疗保险病种目录》规定
    《病种目录》内容包括《海南省城镇从业人员基本医疗保险病种目录》规定的所有病种,另新增下列儿科病种:
    营养不良(中度或重度)
    维生素D缺乏性抽搐症
    幼年类风湿性关节炎
    皮肤粘膜淋巴结综合征
    儿童麻疹(有合并症)
    水痘(有合并症)
    幼儿急疹(有合并症)
    流行性感冒出现合并症如支气管炎或肺炎或心肌炎
    小儿腹泻合并水、电解质紊乱
    营养性贫血(中、重度)
    地中海贫血
    血友病
    热性惊厥
    小儿癫痫
    脑性瘫痪(有合并症需要手术治疗)
    瑞氏综合征
    小儿急性偏瘫
    脑积水(手术治疗)
    抽动障碍(重症)
    苯丙酮尿症 
    2.统筹基金不予支付医疗费用的病种目录
    雀斑、粉刺、色素沉着、黑班、平疣、白发多毛症、痞痣、唇裂、先天性斜颈、先天畸形足、平足、O型腿、X型腿、多指、肢体、性功能低下及不育、梅毒、淋病、尖锐湿疣、生殖器疱疹、软下疳、性病性淋巴肉芽肿等。毒品、麻醉药品成瘾症。凡斗殴、违法犯罪、酗酒、自杀残杀支出的医疗费。因交通肇事、医疗事故等支出的医疗费。
    (二)药品目录
    参保患者发生的费用必须符合《海南省基本医疗保险药品目录》
    (三)诊疗项目
    1.统筹基金不予支付费用的诊疗项目范围
    挂号费、院外会诊费、病历工本费等。出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。各种减肥、增胖、增高项目。各种健康体检。各种预防、保健性的诊疗项目。各种医疗咨询、医疗鉴定。应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。海南省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。各类器官或组织移植的器官源或组织源。除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。近视眼矫形术。气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
    2.统筹基金支付部分费用的诊疗项目范围
    应用X-射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置( 2.体外震波碎石与高压氧治疗。心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。海南省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。血液透析、腹膜透析。肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。海南省省劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。
    (四)生活服务项目和服务设施
    基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括就(转)诊交通费、急救车费。空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费。陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费。膳食费,文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
    二、住院报销补偿标准
    (一)起付线、报销比例及封顶线
    起付线600元,第一次住院扣400元,第二次住院扣200元;报销比例为70%;封顶线8万元,即在一个结算年度内,统筹基金最高补偿限额为8万元。 参保居民在一个结算年度内多次在门诊就诊及住院的,累计补偿总额不能超过封顶线,住院治疗过程跨年度的,以出院的时间确定结算年度。参保居民的医药费用必须在当年进行结算补偿。
    (二)药品
    按照《海南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》进行报销补偿,其中甲类药品按100%进入保销范围,乙类药品参保患者先自付10%,即按90%进入报销范围,然后再按比例报销
    (三)检查和治疗项目
    χ线电子计算机体层摄影装置(CT),心脏及血管造影χ线机(含数字减影设备),立体定向放射装置(γ-刀、χ-刀)彩色B超,核磁共振成像装置(MRI),医疗直线加速器,体外震波碎石与高压氧治疗,血液透析与腹膜透析,肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植等大型医疗设备进行的检查和治疗项目,实行单独核算,其费用由个人单项先支付10%,即按,90%进入报销范围,然后按比例报销。
    (四)医用材料
    手术中使用的一次性医用材料,其单项费用超过200元(含200元)以上的,参合患者按其单项治疗费用先自付10%,即按90%进入报销范围,然后按比例报销。
    (五)母婴捆绑
    1月1日后出生(出生当年)的婴儿,其治疗产生的医药费用以参合母亲的名义享受新农合的报销补偿,母子的报销补偿合计年封顶8万。
    (六)住院普通床位费的标准
    住院普通床位费每天19元以内的,纳入医疗费用结算,超过19元以上的部分统筹基金不予支付。
    三、门诊报销补偿范围及标准
    (一)门诊特殊疾病病种
    符合海南省城镇居民基本医疗保险有关规定的下列病种之一者,可以申请特殊病种门诊治疗:
  各种恶性肿瘤(放疗、化疗)
  慢性肾功能衰竭(血液透析治疗、腹膜透析治疗)
  器官移植术后(抗排异治疗)
  再生障碍性贫血
  血友病
  脑中风(偏瘫并肌力Ⅲ级以下)
  帕金森氏综合症
  高血压(Ⅲ期)
  糖尿病(并发症)
  精神病(精神分裂症)
  结核病(活动期)
  老年性白内障(晶体植入治疗)
  肝胆、泌尿系统结石(震波碎石治疗)
  肝硬化(失代偿期)
  小儿脑性瘫痪(门诊康复治疗)
    (二)特殊病种门诊治疗的申请和认定
    申报门诊特殊病种治疗者,本人必须按照海南省城镇居民基本医疗保险有关规定,按时足额缴纳医疗保险费。 参保患者申请特殊病种门诊治疗,应先到本院医保办领取 “海南省区域统筹区城镇居民医疗保险门诊特殊病种审批表”,按其要求填写并提供住院病历、出院记录、医疗证等相关材料,由琼海市社会保险事业局申报确认,否则统筹基金不予支付。 参保患者在进行门诊治疗时,在基本医疗保险定点医院中任选一家,一年一定。 特殊病种门诊治疗统筹基金支付待遇的有效期为二年,需要继续治疗应重新申请。当月住院治疗者,不再享受门诊特殊疾病待遇,当月已经享受门诊特殊疾病待遇,又再次住院报销的,暂停次月门诊特殊疾病待遇一个月。
    (三)门诊特殊病种的定额结算办法及标准
    在一个结算年度内,门诊特殊病种待遇支付费用与住院待遇支付费用累计总额不能超过封顶线。除老年性白内障、肝胆和泌尿系统结石、结核病、精神病的门诊医疗费用不扣起付线外,其它门诊特殊病种的起付标准按基本医疗保险有关规定执行。已支付过起付线,再次在门诊治疗特殊病种或住院治疗时只须补足不同等级医疗机构起付标准的差额部分。符合统筹基金支付的费用,由我院记帐,报琼海市社保局审核后给付,按月结算。应由个人支付的费用由本人直接与我院结算。同一患者患有两种以上特殊疾病,只按最高一种疾病标准支付。 参保病人门诊治疗费用实行单列,不列入定点医院当年度的住院统筹基金定额。
    符合统筹基金支付的费用,我院通过结算系统报销,然后报琼海市社会保险事业局审核后给付,按月结算。应由个人支付的费用由本人直接与我院结算。