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各险种相关规定一览表

 

发布时间:2013-9-24 11:54:09 阅读:


一、险种:职工医保

地 区 在 职 退 休 起付线 封顶线 证 件 外伤证明
琼海市 88% 90% 800/600 26 医疗证身份证 到单位或居委会开证明并盖其公章,在职的加盖保障局公章
万宁市 88% 90% 800/600 26 医疗证身份证 回万宁保障局领取审批表按要求填写并盖万宁保障局公章
文昌市 88% 90% 800/600 26 医疗证身份证 到文昌保障局开外伤证明货审批表并盖文昌保障局公章
其他市县(三亚、海口除外) 88% 90% 800/600 26 医疗证身份证 回当地保障局开外伤证明或审批表并盖其公章

 

二、险种:居民医保

地 区 比 例 起付线 封顶线 转 诊 证 件 外伤证明
琼海市 70% 400 8 不需 医疗证、身份证或户口本 到居委会开证明并盖其公章,然后加盖保障局公章
万宁市 70% 400 8 必须有 医疗证、身份证或户口本 回万宁保障局开转诊证明并盖其公章
文昌市 70% 400 8 回去报    
其他市县(三亚、海口除外) 回去报

 

三、险种:新农合

地 区 比 例 起付线 封顶线 新生儿随父(母)报 证 件 外伤审批表 备注
琼海市 75% 300 10 1201日生 医疗证户口本身份证 1万元以内盖村委会和镇政府的章,1万元以上加盖派出所和农合办的章 农合:部分病种限价。超出部分由科室自付
万宁市 75% 300 10 1120日生 医疗证户口本身份证 按万宁农合外伤审批表的要求全盖章 农合:进口材料不能报
文昌市 75% 300 10 1130日后生 医疗证户口本身份证 外伤回去报 农合:14岁以内的孩子烫伤或烧伤可报
其他市县(三亚、海口除外) 回去报 三亚、海口所有的险种都不在我院报

 

    备注:

    1、职工医保的必须有MRI、CT、彩超等检查结果报告单,与治疗病种无关的检查一律不报;琼海本地的必须有住院通知书。
    2、职工医保的女性缴费年限必须满25年,男性缴费年限满30年才可报销90%,每少一年则报销比例降低3%。
    3、其他备注:报销金额一般=(住院总费用-自费项目-支付部分费用项目的自费额)×报销比例。
    4、其中支付部分费用项目包括贵重药品、检查、材料等,报销比例一般降低10%—25%;农合进口药一律不报销。
    5、琼海本地的生育保险和离休保险可在我院直接报销,报销金额一般=(住院总费用-自费项目)×100%;其他市县的回当地社保局报。
    6、外伤住院发生的费用第一次不符合报销的,所引起的第二次住院费用也不能报。
    7、职工医保和居民医保的诊断必须符合《海南省城镇从业人员基本医疗保险病种目录》才可以报销。
 
 

琼海市人民医院
2013年5月